Mal di schiena e lombalgia

Il mal di schiena e, in particolare, la lombalgia (cioè il dolore nella parte bassa della schiena) rappresentano le problematiche muscolo-scheletriche più diffuse al mondo, con un impatto significativo sulla qualità della vita, sulla capacità lavorativa e sul benessere generale. Queste condizioni, che possono manifestarsi in diverse forme e con intensità variabile, riconoscono una molteplicità di cause e richiedono un approccio terapeutico mirato per alleviare il dolore, ripristinare la funzionalità e prevenire recidive.

Proprio per questo, la fisioterapia riveste un ruolo indispensabile nella gestione del mal di schiena e della lombalgia, poiché offre strategie efficaci sia per il recupero, che per la prevenzione.

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Quali sono le cause di mal di schiena e lombalgia?

Le cause del mal di schiena e della lombalgia sono spesso multifattoriali. Ciò significa che il mal di schiena può derivare dalla combinazione di fattori biomeccanici, posturali, neurologici, psicologici, sociali e ambientali. Non sempre esiste una “singola causa” precisa, ma piuttosto un insieme di elementi che, sommati, aumentano la probabilità di sviluppare dolore. Tra le cause più comuni rientrano:

• sedentarietà: uno stile di vita poco attivo e la mancanza di attività fisica regolare sono associati a un aumento del rischio di sviluppare mal di schiena. La sedentarietà infatti limita i benefici del movimento sul sistema muscolo-scheletrico e nervoso, rendendo conseguentemente anche la schiena e la colonna più vulnerabili;
• decondizionamento fisico e muscolare: livelli insufficienti di forza e/o resistenza muscolare possono ridurre la capacità di affrontare i carichi della vita quotidiana, aumentando la sensibilità e la vulnerabilità al dolore lombare e al mal di schiena;
• fattori psicologici e stress: lo stress, l’ansia e la depressione possono influenzare la percezione del dolore e contribuire alla cronicizzazione del mal di schiena;
• scarsa qualità del sonno: dormire poco o male è associato a una soglia del dolore più bassa e a un recupero fisico più lento, ed è considerato un fattore di rischio per il mal di schiena persistente (nonché un fattore di rischio per molti altri disturbi a carattere muscolo-scheletrico);
• sovrappeso e obesità: il peso eccessivo esercita una maggiore pressione e un maggior carico meccanico sulla colonna vertebrale, in particolare a livello lombare. Tuttavia, queste condizioni non incidono solo per l’aumento del carico meccanico sulla colonna, ma soprattutto per i cambiamenti metabolici, ormonali e infiammatori che comportano. L’eccesso di tessuto adiposo è associato a uno stato infiammatorio cronico di basso grado, che può amplificare la sensibilità al dolore e compromettere i processi di riparazione tissutale.
• movimenti ripetitivi o sforzi eccessivi: alcune attività lavorative o sportive che richiedono movimenti ripetitivi, torsioni o flessioni frequenti del tronco possono aumentare il carico sui tessuti lombari e, in presenza di altri fattori predisponenti, contribuire allo sviluppo o al mantenimento del dolore. Il rischio dipende anche dalla capacità di recupero individuale e dal contesto psicosociale;
• sollevamento di pesi improprio: sollevare oggetti pesanti senza un’adeguata preparazione o in assenza di una progressiva esposizione al carico può aumentare il rischio di dolore lombare, soprattutto se associato ad altri fattori di rischio come quelli di cui sopra. La vecchia e classica raccomandazione di sollevare gli oggetti pesanti piegando le ginocchia e mantenendo la schiena dritta è stata ormai abbandonata, in quanto spesso non è né possibile né efficiente sollevare i carichi con una tecnica del genere;
• postura scorretta: mantenere a lungo posture statiche (seduti alla scrivania, in piedi), soprattutto in assenza di pause o variazioni, può contribuire all’insorgenza di dolore lombare. Più che cercare una postura perfetta, è utile alternare le posizioni durante la giornata, muoversi regolarmente e migliorare la tolleranza del corpo a posture diverse.
• stiramenti e distrazioni muscolari o legamentose: nei casi di traumi acuti ad alta energia – come incidenti automobilistici, cadute violente o sforzi intensi in condizioni estreme – possono verificarsi microlacerazioni o stiramenti dei muscoli o dei legamenti della schiena. Tuttavia, nella maggior parte dei casi di mal di schiena, non sono presenti danni strutturali evidenti, e il dolore non è necessariamente correlato a lesioni anatomiche identificabili;
• ernia del disco intervertebrale: in alcuni casi, la fuoriuscita del nucleo polposo dal disco intervertebrale (protrusione o erniazione) può comprimere le radici nervose, causando dolore irradiato lungo la gamba (sciatica);
• spondilolistesi: scivolamento di una vertebra sull’altra, che può causare instabilità e dolore;
• fratture vertebrali: generalmente causate da traumi ad alta energia o osteoporosi;
• artrosi (spondiloartrosi): si tratta di fenomeni di degenerazione delle articolazioni della colonna vertebrale, più comuni con l’avanzare dell’età. Sebbene la spondiloartrosi sia spesso riscontrata negli esami di imaging, non sempre è correlata al dolore. È importante ricordare che molti cambiamenti degenerativi fanno parte del normale invecchiamento e non indicano necessariamente una causa diretta del mal di schiena;
• stenosi spinale: restringimento del canale spinale che può comprimere i nervi e le altre strutture, generando dolore irradiato;
• scoliosi o altre deformità della colonna vertebrale: deviazioni o asimmetrie della colonna vertebrale possono, in alcuni casi, associarsi a dolore lombare;
• infezioni spinali o tumori spinali: pur essendo molto rari, rappresentano cause gravi che vanno escluse in presenza di segni di allarme clinico (red flags);
• malattie infiammatorie croniche: condizioni come la spondilite anchilosante o le connettiviti possono esordire con dolore lombare infiammatorio, spesso notturno e mattutino.

Comprendere le potenziali cause del mal di schiena è il primo passo per affrontarlo in modo efficace.

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Quali sono i sintomi di mal di schiena e lombalgia?

I sintomi del mal di schiena e della lombalgia possono variare notevolmente in termini di intensità, localizzazione e caratteristiche. I più comuni includono:

• dolore lombare localizzato, percepito nella parte bassa della schiena (lombalgia), che può essere sordo, acuto, pulsante o lancinante;
• dolore irradiato, può estendersi ai glutei, alle cosce e fino al piede, in particolare in presenza di un interessamento delle radici nervose lombosacrali (sciatica);
• rigidità, cioè difficoltà a muovere la schiena, soprattutto al mattino o dopo periodi di inattività;
• limitazione dei movimenti, con difficoltà a piegarsi, ruotare il tronco o stare in piedi a lungo;
• spasmi muscolari, vale a dire contratture muscolari percepite, cioè sensazioni di tensione o blocco nella muscolatura lombare, che possono essere molto dolorose;
• debolezza muscolare agli arti inferiori, segno da non sottovalutare che può indicare un interessamento neurologico rilevante (radicolopatia o compressione nervosa significativa);
• formicolio o intorpidimento, sensazioni anomale lungo il percorso del nervo sciatico;
• difficoltà a mantenere determinate posizioni, dato che stare seduti o in piedi per periodi prolungati può esacerbare il dolore.

La combinazione e l’intensità di questi sintomi possono fornire importanti indicazioni sulla potenziale causa del mal di schiena; di conseguenza, è fondamentale riportare accuratamente i propri sintomi durante la valutazione medica e fisioterapica.

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Come si diagnostica la lombalgia?

La diagnosi della lombalgia e del mal di schiena parte da un’approfondita anamnesi (raccolta della storia clinica del paziente), essenziale per comprendere non solo il dolore, ma anche la persona che lo sta vivendo. In fase di valutazione, il fisioterapista dedica tempo a raccogliere informazioni complete sul paziente: dati anagrafici, stile di vita, attività lavorativa, sport, passioni, abitudini quotidiane, eventuali eventi stressanti, qualità del sonno, alimentazione e stato generale di salute. Si esplorano nel dettaglio le caratteristiche del dolore (intensità, localizzazione, pattern giornaliero, fattori aggravanti e allevianti), le recidive, le comorbidità, la storia dei trattamenti precedenti e gli esami diagnostici già effettuati.

Particolare attenzione viene data all’idea che si è fatto il paziente riguardo al suo mal di schiena, alle sue paure, aspettative, e all’impatto che il dolore ha sulla sua vita personale, sociale e lavorativa.

Dopo l’anamnesi, si passa all’esame obiettivo, che viene sempre adattato in base a quanto emerso nel colloquio iniziale. Si osserva la postura e si analizzano i movimenti attivi della colonna (flessione, estensione, inclinazioni, rotazioni), prestando attenzione non solo all’ampiezza, ma anche alla qualità del movimento, alla presenza di dolore e all’eventuale apprensione. Quando utile, si fanno eseguire anche movimenti ripetuti, per valutare se i sintomi si modificano.

Si prosegue poi con la valutazione di:

• mobilità passiva articolare (artrocinematica e osteocinematica),
• palpazione dei tessuti molli e delle strutture articolari,
• test provocativi (compressioni, trazioni, movimenti combinati),
• e, se indicato, test neurologici e neurodinamici (soprattutto in presenza di sintomi irradiati lungo l’arto inferiore che potrebbero far sospettare una “scatica”).

Tutti i test vengono scelti e interpretati non per “fare diagnosi” di struttura, ma per riprodurre il sintomo familiare del paziente e guidare il ragionamento clinico. Quando non emerge una struttura predominante, si approfondiscono gli impairment funzionali, come eventuali deficit di forza, resistenza, controllo motorio o mobilità.

Nella maggior parte dei casi di lombalgia acuta e non complicata, non sono necessari esami di imaging come radiografie, TAC o risonanza magnetica (RM), soprattutto nelle prime settimane; tuttavia, questi esami possono essere indicati in presenza di “”red flags”” che suggeriscono una causa più seria, come:

• trauma significativo;
• febbre inspiegabile;
• perdita di peso non intenzionale;
• debolezza muscolare significativa e progressiva nelle gambe;
• perdita del controllo degli sfinteri (incontinenza urinaria o fecale);
• dolore notturno intenso che non si allevia con il riposo;
• cancro;
• osteoporosi.

Inoltre, gli esami di imaging possono essere considerati se il dolore persiste per diverse settimane nonostante il trattamento conservativo. La risonanza magnetica (RM) è spesso l’esame di scelta per visualizzare i tessuti molli, come i dischi intervertebrali e le radici nervose. In ogni caso, una diagnosi precisa è accurata è fondamentale per impostare un piano di trattamento mirato ed efficace.

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Mal di schiena e lombalgia: come intervenire?

L’intervento per il mal di schiena e la lombalgia è personalizzato in base alla causa, alla gravità dei sintomi e alle esigenze del paziente. L’approccio iniziale, di tipo conservativo, si concentra spesso sulla gestione del dolore e sul ripristino della funzionalità attraverso:

• il riposo attivo, evitando il riposo a letto prolungato. Il mantenimento di un’attività fisica compatibile con i sintomi rappresenta una delle strategie più efficaci e supportate dalle evidenze nella gestione del dolore lombare: restare attivi, nei limiti della tollerabilità, contribuisce a mantenere il tono muscolare, ridurre l’irritabilità e favorire il recupero. Il riposo a letto prolungato è fortemente sconsigliato, poiché è associato a tempi di recupero più lunghi e maggiore rischio di cronicizzazione;
• l’assunzione di farmaci analgesici da banco (come paracetamolo o ibuprofene) o, su prescrizione medica, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o miorilassanti. Farmaci come FANS o analgesici possono offrire sollievo a breve termine, soprattutto nella fase acuta. Tuttavia, il loro impiego dovrebbe essere limitato nel tempo, sempre su indicazione medica, e associato a strategie attive. L’efficacia di altri farmaci come miorilassanti o paracetamolo risulta più controversa nelle revisioni più recenti.

In questo frangente, la fisioterapia riveste un ruolo centrale nel trattamento del mal di schiena e della lombalgia. Un programma fisioterapico efficace non si limita alla riduzione dei sintomi, ma è costruito con l’obiettivo di restituire autonomia e fiducia al paziente, guidandolo verso un recupero duraturo. Il piano viene sempre strutturato in base alla valutazione iniziale e può includere:

• esercizi terapeutici: progressivi, adattati e costruiti sulla base del profilo del paziente. Comprendono esercizi di mobilità, rinforzo muscolare, “propriocezione”, controllo motorio e resistenza, con l’obiettivo di migliorare la tolleranza ai carichi, ridurre la disabilità e prevenire le ricadute;
• terapia manuale: tecniche come mobilizzazioni articolari, manipolazioni e trattamenti sui tessuti molli, impiegate in modo selettivo e sempre integrate a un percorso attivo, con l’obiettivo di modulare il dolore e facilitare il movimento;
• educazione terapeutica: il cuore della presa in carico. Spiegare al paziente le cause del dolore, le sue fluttuazioni, i fattori che lo influenzano e come affrontarlo nella quotidianità è un passaggio fondamentale per ridurre la paura e migliorare l’autoefficacia. Verranno inoltre forniti al paziente consigli su come gestire i carichi, migliorare la qualità dei movimenti e affrontare in modo autonomo la propria condizione.

Oltre agli esercizi, alla terapia manuale e all’educazione terapeutica, che rappresentano le fondamenta del trattamento per il mal di schiena, il trattamento fisioterapico può includere:

• rieducazione posturale, un confronto attivo con il paziente per individuare, se necessario, accorgimenti ergonomici utili nel suo specifico contesto lavorativo o domestico. L’obiettivo non è quello di insegnare una postura ‘corretta’, ma di aumentare la tolleranza e la variabilità posturale.
• massoterapia, cioè il massaggio terapeutico, può aiutare a ridurre la tensione muscolare e favorire il rilassamento nei momenti di dolore acuto o stress elevato. È un intervento che può migliorare temporaneamente il benessere, ma non modifica le cause profonde del mal di schiena se utilizzato da solo;
• trazione lombare, in alcuni casi specifici può offrire un sollievo temporaneo. Tuttavia, la sua efficacia non è superiore ad altri trattamenti attivi, e dovrebbe essere impiegata solo quando ben indicata, all’interno di un programma riabilitativo più ampio e personalizzato;
• calore o ghiaccio, cioè l’applicazione di impacchi caldi o freddi, che può aiutare ad alleviare il dolore e la sensazione di rigidità muscolare;
• infiltrazioni (che non fanno parte del trattamento fisioterapico ma possono essere indicate in parallelo dal medico specialista), utili in caso di dolore persistente e localizzato, a base di corticosteroidi o anestetici locali.

L’obiettivo è ridurre il dolore, migliorare la mobilità, rafforzare i muscoli di supporto della colonna, correggere eventuali squilibri posturali (intesi come pattern di movimento antalgici) e limitare il rischio di recidive.

L’intervento chirurgico è generalmente riservato a casi specifici e gravi, come ernie del disco con deficit neurologici progressivi (perdita di forza significativa o problemi di controllo degli sfinteri), stenosi spinale severa o fratture instabili. Subito dopo l’intervento, la riabilitazione fisioterapica è praticamente obbligatoria per garantire al paziente il pieno recupero e la prevenzione di eventuali recidive; proprio per questo, è indispensabile affidarsi solo a fisioterapisti esperti e specializzati nel trattamento di mal di schiena e lombalgia.

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